身份证号 码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

困难群体类型

1.脱贫家庭学生（原建档立卡家庭学生）：□是 □否

2.脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡家庭学生）：□是 □否

3.边缘易致贫家庭学生：□是 □否 4.突发严重困难家庭学生：□是 □否

5.低保家庭学生：□是 □否 6.低保边缘家庭学生：□是 □否

7.特困救助供养学生：□是 □否 8.刚性支出困难家庭学生：□是 □否

9.其他低收入学生：□是 □否 10.孤儿：□是 □否 11.事实无人抚养儿童：□是 □否

12.家庭经济困难残疾学生：□是 □否 13.残疾人子女：□是 □否

14.烈士子女：□是 □否 15.其他家庭经济困难学生：□是 □否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字