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况

家庭户口

A、城镇 B、农村

收入来源

家庭月总收入

家庭人口

总数

家庭住址

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困难等级

A、甲等困难生 B、乙等困难生

家

庭

成

员

情

况

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年龄

与本人关系

工作或学习单位

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申请人签名（手签）： 年 月 日

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理由

推荐人（辅导员或班主任）签名：

年 月 日

院(系)

意

见

（院系公章） 年 月 日

学

校

意

见

（学校公章） 年 月 日