政治面貌

民族

入学时间

专业

学制

联系电话

身份证号

学习情况

成绩排名： / （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课 门，其中及格以上 门

如是，排名： / （名次/总人数）

家庭经济情况

家庭户籍

城镇□ 农村□

家庭人口总数

家庭月收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

大学期间主要获奖情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申请理由（200字）

申请人签名（手签）：

年 月 日

推荐

理由

（100字）

推荐人（辅导员或班主任）签名：

年 月 日

院

（系）

意

见

院系主管学生工作领导签名（签章）：

年 月 日

学

校

意

见

经评审，并在校内公示 个工作日，无异议，现报请批准该同学获得学校励志奖学金。

（学生资助管理办公室公章）

年 月 日