使用时间

使用

时间

  自       月       日        

时       分开始

使用负责人

  到       月       日        时       分结束

联系电话

合计           小时

活动名称

活动内容（类型）

————————  使用项目  ————————

□ 户外音响设备（需      只麦克风，最多4只）□训练防护设备（需      套）   

□项目                 □项目                   □项目          

项目根据具体活动选择。

使用单位

领导意见

（签章）

领导签字

————————  以下由素教基地填写  ————————

接单日期

        年    月    日

工作联系电话

0791-87118719

工作安排

         负责人（签字）：

         部  门（盖章）：

————————  温  馨  提  示  ————————

1、 本申请表需至少提前五天提交。

2、 此次活动设备使用情况将作为使用单位下次申请审批的参考因素。

3、 具体使用要求见《江西中医药大学素质教育户外拓展基地管理办法》。

4、 此表一式两份。一份由学校学生工处存档，一份由使用单位保留。