物品借用时间

使用

时间

  自       月       日        

时       分开始

使用负责人

  到       月       日        时       分结束

联系电话

合计           小时

活动名称

活动内容（类型）

————————  使用设备内容  ————————

□ 折叠椅（□带写字板______把、 □不带写字板______把）

□ 折叠桌______把               □ 其他________________________

使用单位

领导意见

（签章）

领导签字

————————  以下由素质教育基地填写  ————————

接单日期

        年    月    日

工作联系电话

工作安排

         负责人（签字）：

         部  门（盖章）：

————————  温  馨  提  示  ————————

1、 本申请表需至少提前三天提交，活动流程及要求需至少提前三天提交，并交使用押金100元，活动结束后，如未损坏设备且未违反本管理办法中相关规定，押金全额返还；

2、 请严格遵守设备借用及归还时间，配合工作人员完成相关工作；

3、 设备搬运工作由使用方组织人员完成，并提供人员名单；

4、 此次活动设备使用情况将作为使用单位下次申请审批的参考因素；